В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом только растёт. Это в очередной раз доказывает отсутствие универсального вида хирургического вмешательства у этих пациенток. К сожалению, количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового и смешанного недержания мочи остаётся довольно высоким и составляет, по разным данным, от 15 до 51%.
Лечение мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим. Однако существуют больные, которым оно не подходит:
Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счёт альтернативных малоинвазивных технологий, в частности инъекционного пери- либо трансуретрального введения объёмообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты.
Особенности строения женского мочеиспускательного канала (малая длина и незначительное число естественных изгибов) позволяют без затруднений пери- и трансуретрально вводить объёмообразующие вещества на основе гиалуроновой кислоты. Инъекционную иглу проводят периуретрально через переднюю стенку влагалища (рис. 3). Процедуру выполняют под местной анестезией в условиях дневного стационара. Эффективность инъекций сохраняется до 12 месяцев — столь длительная ремиссия улучшает психоэмоциональное состояние женщины и способствует социальной реабилитации. За последние 5 лет инъекции объёмообразующих средств приобрели большую популярность у специалистов всего мира, занимающихся лечением мочевой инконтиненции.
Преимущество использования местной анестезии заключается в том, что появляется возможность интраоперационно оценить эффективность лечения при помощи функциональных проб. Введение объёмообразующих средств в подслизистый слой стенки мочеиспускательного канала в области наружного сфинктера улучшает сопоставление поверхностей слизистых оболочек при сокращении мышечных волокон.
Препарат вводят в подслизистый слой в двух и более позициях на одном уровне. Таким образом, недостаточность внутреннего сфинктера компенсируется восполнением дефицита мягких тканей в области наружного сфинктера; при этом возрастает внутриуретральное давление — один из главных механизмов удержания мочи, — и риск недержания мочи снижается.
Многочисленные мультицентровые исследования, обзоры и метаанализы свидетельствуют о безопасности использования современных инъекционных объёмообразующих препаратов на основе гиалуроновой кислоты у женщин со стрессовым недержанием мочи. При этом исследователи указывают на очень низкий риск побочных эффектов и адекватную переносимость процедуры большинством пациенток. Плюсы инъекционного метода лечения таковы:
Периуретральное введение разного рода веществ с целью создания «амортизационной подушки» для мочеиспускательного канала начали применять ещё с 1940 годов. За эти годы урологами и урогинекологами опытным путём были изучены объёмообразующие препараты как синтетической природы, так и естественного происхождения (гомогенизированная жировая ткань пациента, бычий коллаген, силикон, тефлоновая паста, дюрасфера и др.), и по сей день в клинической практике используют средства различного состава. Сегодня наиболее популярны временные, биодеградирующие имплантаты, и авторитетная организация FDA (США) в 2013 году подтвердила их высокую эффективность и безопасность. Частицы вводимых препаратов довольно крупные (диаметр не менее 80 мкм), что позволяет им не мигрировать из места введения, а длительный период биодеградации обеспечивает пролонгированный лечебный эффект. Современные объёмообразующие вещества на основе гиалуроновой кислоты обладают высокой биосовместимостью, не вызывают иммунологической активности, и в области их введения не формируется фиброз.
В частности, по данным современных научных работ, объёмообразующие инъекционные препараты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения безопасны, имеют низкую частоту развития побочных эффектов и длительный период действия. Нативная гиалуроновая кислота не годится для каркасной имплантации, поскольку её молекулы в тканях быстро деградируют. Для того чтобы это соединение приобрело устойчивость к распаду, как раз и проводят химическую стабилизацию. Стабилизированную гиалуроновую кислоту в виде бифазного препарата активно и с успехом используют в инъекционном лечении стрессового недержания мочи у женщин разных возрастов.
Химическая структура гиалуроновой кислоты была впервые установлена в 1934 году в нью-йоркской лаборатории под руководством проф. Карла Мейера (Karl Meyer), выделившего её из стекловидного тела бычьего глаза. Гиалуроновая кислота состоит из дисахаридных единиц, образованных глюкуроновой кислотой и N-ацетилглюкозамином. Кроме стекловидного тела глаза, она входит в состав кожи, суставов, крови и соединительной ткани. Гиалуроновая кислота гидрофильна, одна её молекула способна связывать до 500 молекул воды, и основное предназначение этого соединения — удерживать в организме жидкость, обеспечивая нормальный водный баланс. Кроме того, гиалуроновая кислота формирует своеобразный каркас для внеклеточного матрикса, способствуя регенерации тканей при их повреждениях.
Гиалуроновую кислоту вырабатывают фибробласты, и у молодых людей её синтез, как правило, достаточен по объёму. Однако под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов, а также при старении производство гиалуроновой кислоты существенно снижается.
Структура бифазного препарата на основе гиалуроновой кислоты «Repleri No3», применяемого для инъекций при недержании мочи, весьма оригинальна: гранулы хорошо стабилизированной гиалуроновой кислоты окружает такая же кислота, но менее стабилизированная, и она служит транспортной средой, позволяя гранулам более эффективно заполнять пространство. После введения менее стабилизированная среда берёт на себя «удар» биодеградации, что замедляет распад гранул и позволяет им довольно продолжительное время выполнять свои гидрофильные функции. На втором (отсроченном) этапе приходит черёд биодеградации также и стабилизированных молекул.
Интересно, что препарат стимулирует синтез собственных молекул коллагена и предотвращает распад уже имеющихся, — получается, что не только само физическое присутствие гиалуроновой кислоты обеспечивает достаточный уровень внутриуретрального давления, но происходит также «работа на перспективу». Именно поэтому при повторных коррекциях количество вводимого препарата следует уменьшить с учётом сформировавшихся собственных коллагеновых соединений в местах инъекций.
Длительность эффекта коррекции зависит от качеств введённого препарата (концентрации и молекулярной массы гиалуроновой кислоты, степени её стабилизации), введённого объёма и индивидуальных особенностей пациентки. В среднем коррекция имплантатами «Repleri No3» сохраняется до 8–12 мес.
Осложнения от введения стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения бывают крайне редко, носят временный характер и, как правило, не требуют какого-либо специфического лечения. К ним относят микро-гематому в месте введения, отёк и болезненность места инъекции. При введении больших объёмов препарата возможна задержка мочеиспускания из-за компрессии мочеиспускательного канала.
Противопоказаниями к применению объёмообразующих препаратов считают:
Введение имплантата (филлера) выполняют в оборудованном помещении при наличии лицензии на проведение данного вида деятельности. После сбора анамнеза, необходимого обследования (общеклинического, комплексного уродинамического, а также УЗИ с применением трёхмерной реконструкции изображения) и подписания информированного согласия пациенткой при отсутствии противопоказаний возможно введение имплантата.
Для оценки эффекта и разрешения возможных споров рекомендуют сделать фотографии зоны предполагаемого вмешательства до и после проведения процедуры в равных условиях: при одном и том же освещении и положении пациентки. Пациентка расположена на гинекологическом кресле. Процедуру выполняют в асептических условиях после обработки влагалища антисептиком при использовании влагалищных зеркал (рис. 3). Под местным обезболиванием (лидокаин-спрей 9%) при помощи иглы 27G имплантат «Repleri No3» вводят в подслизистое пространство в область наружного сфинктера уретры. Техники введения — линейно-ретроградная, болюсная. На одну пациентку используют от 0,4 до 0,6 мл препарата.
Схема введения имплантата (филлера)
После введения имплантата реабилитация не требуется, однако для достижения более быстрого и полноценного эффекта целесообразно использование эстрогенсодержащих препаратов.
Повторный визит к врачу рекомендуют через 2 недели после процедуры — для осмотра и возможной докоррекции в случае недостаточности эффекта.
В целом инъекционное введение имплантатов на основе гиалуроновой кислоты «Repleri No3» безопасно и высокоэффективно для лечения стрессового недержания мочи у женщин, особенно в пери- и постменопаузе, кроме того, это малоинвазивный метод лечения со всеми сопутствующими этому факту преимуществами. При стрессовой мочевой инконтиненции III типа по классификации Мак-Гира лёгкой или средней степени тяжести как в отсутствие цистоцеле, так и при наличии цистоцеле I степени, результативность близка к 80%.
С практической точки зрения важны ещё два пункта. Во-первых, применение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в целом вполне бюджетно по стоимости и доступно большинству пациенток. Во-вторых, если инъекция объёмообразующего вещества не даст удовлетворительных результатов, то в отсутствие противопоказаний к вмешательству можно провести докоррекции, а при неэффективности — хирургическую коррекцию (слинговые операции и т.д.)
«...В человеке всё должно быть прекрасно» — вслед за Антоном Павловичем Чеховым повторяет весь мир. Однако многочисленные пациентки с мочевой инконтиненцией — а их с каждым годом будет только больше, учитывая тренды развития современного общества, — из-за неприятной симптоматики отнюдь не чувствуют себя даже удовлетворительно. Отсюда неуверенность, нервозность, усложнение отношений в семье и на работе.
И всё это при том, что современной женщине в возрасте перименопаузы и даже глубокой постменопаузы просто необходимо сохранять социальную активность и чувствовать себя максимально хорошо. Таким образом, различные актуальные способы лечения при индивидуальном подходе к состоянию пациентки — это то, в чём практикующему специалисту следует легко ориентироваться. Знания и навыки врача действительно делают мир прекраснее.
Авторы: Климова О.И., Войташевский К.В., под редакцией В.Е. Радзинского
