Бьюти школа

21 Мая 2018
Лечение мочевой инконтиненции (недержания мочи)

Лечение мочевой инконтиненции, безусловно, заключается в устранении пролапсов органов малого таза как таковых, поскольку до самых выраженных стадий генитальных пролапсов именно недержание мочи остаётся практически единственным беспокоящим женщину симптомом. Если пациентка обратилась за помощью при появлении первых признаков мочевой инконтиненции и страдает заболеванием пока ещё в лёгкой степени, вполне эффективным может быть консервативное лечение.

Лечение мочевой инконтиненции, безусловно, заключается в устранении пролапсов органов малого таза как таковых, поскольку до самых выраженных стадий генитальных пролапсов именно недержание мочи остаётся практически единственным беспокоящим женщину симптомом. Если пациентка обратилась за помощью при появлении первых признаков мочевой инконтиненции и страдает заболеванием пока ещё в лёгкой степени, вполне эффективным может быть консервативное лечение.

  • Поведенческая терапия — отказ от курения и употребления алкоголя, оптимизация физической активности, нормализация массы тела.
  • Тренировка мышц тазового дна — метод обратной биологической связи, использование специальных аппаратных средств.
  • Физиотерапия — электростимуляция мышц тазового дна.
  • Менопаузальная гормонотерапия, α-адреномиметики, антихолиностеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. При пролапсах средней и тяжёлой степени вышеописанные консервативные методы оказываются неэффективными, необходима хирургическая коррекция стрессового недержания мочи. При I и II типах стрессовой инконтиненции по Мак-Гиру (McGuire) применяют различные варианты фиксации связочного аппарата тазовых органов или подвешивающие операции; их эффективность достигает 85%. При III типе выполняют слинговые операции, результативные у 78% женщин.

В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом только растёт. Это в очередной раз доказывает отсутствие универсального вида хирургического вмешательства у этих пациенток. К сожалению, количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового и смешанного недержания мочи остаётся довольно высоким и составляет, по разным данным, от 15 до 51%.

Малоинвазивное инъекционное лечение мочевой инконтиненции

Лечение мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим. Однако существуют больные, которым оно не подходит:

  • пациентки с тяжёлыми экстрагенитальными заболеваниями;
  • нерожавшие женщины, планирующие беременность;
  • пациентки после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний половых органов;
  • отказывающиеся от хирургического лечения.

Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счёт альтернативных малоинвазивных технологий, в частности инъекционного пери- либо трансуретрального введения объёмообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты.

Особенности строения женского мочеиспускательного канала (малая длина и незначительное число естественных изгибов) позволяют без затруднений пери- и трансуретрально вводить объёмообразующие вещества на основе гиалуроновой кислоты. Инъекционную иглу проводят периуретрально через переднюю стенку влагалища (рис. 3). Процедуру выполняют под местной анестезией в условиях дневного стационара. Эффективность инъекций сохраняется до 12 мес — столь длительная ремиссия улучшает психоэмоциональное состояние женщины и способствует социальной реабилитации. За последние 5 лет инъекции объёмообразующих средств приобрели большую популярность у специалистов всего мира, занимающихся лечением мочевой инконтиненции.

Преимущество использования местной анестезии заключается в том, что появляется возможность интраоперационно оценить эффективность лечения при помощи функциональных проб. Введение объёмообразующих средств в подслизистый слой стенки мочеиспускательного канала в области наружного сфинктера улучшает сопоставление поверхностей слизистых оболочек при сокращении мышечных волокон.

Препарат вводят в подслизистый слой в двух и более позициях на одном уровне. Таким образом, недостаточность внутреннего сфинктера компенсируется восполнением дефицита мягких тканей в области наружного сфинктера; при этом возрастает внутриуретральное давление — один из главных механизмов удержания мочи, — и риск недержания мочи снижается.

Многочисленные мультицентровые исследования, обзоры и метаанализы свидетельствуют о безопасности использования современных инъекционных объёмообразующих препаратов на основе гиалуроновой кислоты у женщин со стрессовым недержанием мочи. При этом исследователи указывают на очень низкий риск побочных эффектов и адекватную переносимость процедуры большинством пациенток. Плюсы инъекционного метода лечения таковы:

  • малая инвазивность;
  • отсутствие необходимости общей анестезии;
  • простота выполнения;
  • отсутствие миграции препарата в тканях;
  • сохранение достаточного объёма имплантата в течение года;
  • биосовместимость и отсутствие местной воспалительной реакции.

Периуретральное введение разного рода веществ с целью создания «амортизационной подушки» для мочеиспускательного канала начали применять ещё с 1940 годов. За эти годы урологами и урогинекологами опытным путём были изучены объёмообразующие препараты как синтетической природы, так и естественного происхождения (гомогенизированная жировая ткань пациента, бычий коллаген, силикон, тефлоновая паста, дюрасфера и др.), и по сей день в клинической практике используют средства различного состава26–29. Сегодня наиболее популярны временные, биодеградирующие имплантаты, и авторитетная организация FDA (США) в 2013 году подтвердила их высокую эффективность и безопасность. Частицы вводимых препаратов довольно крупные (диаметр не менее 80 мкм), что позволяет им не мигрировать из места введения, а длительный период биодеградации обеспечивает пролонгированный лечебный эффект. Современные объёмообразующие вещества на основе гиалуроновой кислоты обладают высокой биосовместимостью, не вызывают иммунологической активности, и в области их введения не формируется фиброз.

В частности, по данным современных научных работ, объёмообразующие инъекционные препараты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения безопасны, имеют низкую частоту развития побочных эффектов и длительный период действия. Нативная гиалуроновая кислота не годится для каркасной имплантации, поскольку её молекулы в тканях быстро деградируют. Для того чтобы это соединение приобрело устойчивость к распаду, как раз и проводят химическую стабилизацию. Стабилизированную гиалуроновую кислоту в виде бифазного препарата активно и с успехом используют в инъекционном лечении стрессового недержания мочи у женщин разных возрастов.

Свойства гиалуроновой кислоты

Химическая структура гиалуроновой кислоты была впервые установлена в 1934 году в нью-йоркской лаборатории под руководством проф. Карла Мейера (Karl Meyer), выделившего её из стекловидного тела бычьего глаза. Гиалуроновая кислота состоит из дисахаридных единиц, образованных глюкуроновой кислотой и N-ацетилглюкозамином. Кроме стекловидного тела глаза, она входит в состав кожи, суставов, крови и соединительной ткани. Гиалуроновая кислота гидрофильна, одна её молекула способна связывать до 500 молекул воды, и основное предназначение этого соединения — удерживать в организме жидкость, обеспечивая нормальный водный баланс. Кроме того, гиалуроновая кислота формирует своеобразный каркас для внеклеточного матрикса, способствуя регенерации тканей при их повреждениях.

Гиалуроновую кислоту вырабатывают фибробласты, и у молодых людей её синтез, как правило, достаточен по объёму. Однако под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов, а также при старении производство гиалуроновой кислоты существенно снижается.

Структура бифазного препарата на основе гиалуроновой кислоты «Repleri No3», применяемого для инъекций при недержании мочи, весьма оригинальна: гранулы хорошо стабилизированной гиалуроновой кислоты окружает такая же кислота, но менее стабилизированная, и она служит транспортной средой, позволяя гранулам более эффективно заполнять пространство. После введения менее стабилизированная среда берёт на себя «удар» биодеградации, что замедляет распад гранул и позволяет им довольно продолжительное время выполнять свои гидрофильные функции. На втором (отсроченном) этапе приходит черёд биодеградации также и стабилизированных молекул.

Интересно, что препарат стимулирует синтез собственных молекул коллагена и предотвращает распад уже имеющихся, — получается, что не только само физическое присутствие гиалуроновой кислоты обеспечивает достаточный уровень внутриуретрального давления, но происходит также «работа на перспективу». Именно поэтому при повторных коррекциях количество вводимого препарата следует уменьшить с учётом сформировавшихся собственных коллагеновых соединений в местах инъекций.

Длительность эффекта коррекции зависит от качеств введённого препарата (концентрации и молекулярной массы гиалуроновой кислоты, степени её стабилизации), введённого объёма и индивидуальных особенностей пациентки. В среднем коррекция имплантатами «Repleri No3» сохраняется до 8–12 мес.

Осложнения от введения стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения бывают крайне редко, носят временный характер и, как правило, не требуют какого-либо специфического лечения. К ним относят микро-гематому в месте введения, отёк и болезненность места инъекции. При введении больших объёмов препарата возможна задержка мочеиспускания из-за компрессии мочеиспускательного канала.

Противопоказаниями к применению объёмообразующих препаратов считают:

  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • воспаление в области введения;
  • повышенную индивидуальную чувствительность к гиалуроновой кислоте;
  • предрасположенность к образованию келоидных рубцов;
  • аутоиммунные заболевания;

Протокол и техника введения имплантата (филлера)

Введение имплантата (филлера) выполняют в оборудованном помещении при наличии лицензии на проведение данного вида деятельности. После сбора анамнеза, необходимого обследования (общеклинического, комплексное уродинамического, а также УЗИ с применением трёхмерной реконструкции изображения) и подписания информированного согласия пациенткой при отсутствии противопоказаний возможно введение имплантата.

Для оценки эффекта и разрешения возможных споров рекомендуют сделать фотографии зоны предполагаемого вмешательства до и после проведения процедуры в равных условиях: при одном и том же освещении и положении пациентки. Пациентка рас- положена на гинекологическом кресле. Процедуру выполняют в асептических условиях после обработки влагалища антисептиком при использовании вла- галищных зеркал (рис. 3). Под мест- ным обезболиванием (лидокаин-спрей 9%) при помощи иглы 27G имплантат «Repleri No3» вводят в подслизистое пространство в область наружного сфинктера уретры. Техники введения — линейно-ретроградная, болюсная. На одну пациентку используют от 0,4 до 0,6 мл препарата.

Схема введения имплатна (филлера)
Схема введения имплатна (филлера)

После введения имплантата реабилитация не требуется, однако для достижения более быстрого и полноценного эффекта целесообразно сочетать с использованием эстрогенсодержащих препаратов.

Повторный визит к врачу рекомендуют через 2 недели после процедуры — для осмотра и возможной докоррекции в случае недостаточности эффекта.

В целом инъекционное введение имплантатов на основе гиалуроновой кислоты «Repleri No3» безопасно и высокоэффективно для лечения стрессового недержания мочи у женщин, особенно в пери- и постменопаузе, кроме того это малоинвазивный метод лечения со всеми сопутствующими этому факту преимуществами. При стрессовой мочевой инконтиненции III типа по классификации Мак-Гира лёгкой или средней степени тяжести как в отсутствие цистоцеле, так и при наличии цистоцеле I степени, результативность близка к 80%.

С практической точки зрения важны ещё два пункта. Во-первых, применение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в целом вполне бюджетно по стоимости и доступно большинству пациенток. Во-вторых, если инъекция объёмообразующего вещества не даст удовлетворительных результатов, то в отсутствие противопоказаний к вмешательству можно провести докоррекции, а при неэффективности — хирургическую коррекцию (слинговые операции и т.д.).

«...В человеке всё должно быть прекрасно» — вслед за Антоном Павловичем Чеховым повторяет весь мир. Однако многочисленные пациентки с мочевой инконтиненцией — а их с каждым годом будет только больше, учитывая тренды развития современного общества, — из-за неприятной симптоматики отнюдь не чувствуют себя даже удовлетворительно. Отсюда неуверенность, нервозность, усложнение отношений в семье на работе.

И всё это при том, что современной женщине в возрасте перименопаузы и даже глубокой постменопаузы просто необходимо сохранять социальную активность и чувствовать себя максимально хорошо. Таким образом, различные актуальные способы лечения при индивидуальном подходе к состоянию пациентки — это то, в чём практикующему специалисту следует легко ориентироваться. Знания и навыки врача действительно делают мир прекраснее.

Авторы: Климова О.И., Войташевский К.В., под редакцией В.Е. Радзинского

Задайте ваш вопрос врачу

Мы любим, когда наши пациенты задают правильные вопросы. А еще больше любим, когда вы изучаете материал по теме, читаете и осознанно подходите к каждой косметологической процедуре. Врачи Вай Тай Бьюти доступно, очень понятным языком, но при этом корректно и строго научно отвечают на самые распространенные вопросы: процедуры, эффекты, методики, противопоказания, рекомендации по типу кожи, сроки заживления и многое другое. Все-все-все доступно и понятным языком. Задайте ваш вопрос (даже самый детальный) и ответ врача мы опубликуем ниже.

Читайте также